Dňa 15. januára 2009 kapitán Chelsey „Sully“ Sullenberger pristál s Airbusom A320-214 na mrznúcej newyorskej rieke Hudson po zrážke s vtákmi, ktorá spôsobila výpadok oboch motorov. Všetkých 155 pasažierov a členov posádky na palube letu 1549 US Airways prežilo.

Incident bol nazvaný ako „zázrak na rieke Hudson“ a o jeho príbehu hovorí nový film Sully.

Skúseného pilota kapitána „Sullyho“ Sullenbergera hrá Tom Hanks.

Nešlo o pád, skôr o bezpečné pristátie.Zdieľať

Nešlo o pád, skôr o bezpečné pristátie. V bezpečnostnej oblasti vedy incident predstavuje to, čomu sa hovorí „takmer nehoda“. Býva definovaná ako závažná chyba alebo nehoda s potenciálom spôsobiť nešťastie, ku ktorému náhodou alebo zabránením nedôjde. Sú to udalosti, pri ktorých sa podarí zabrániť ďalším zlým následkom.

Sekundy pred katastrofou

Výpadok oboch motorov v tomto incidente spôsobila kolízia v nízkej výške s kŕdľom husí. Kapitán Sullenberger okamžite sklonil nos lietadla, aby optimalizoval zostupovú rýchlosť a zvážil možnosti vrátane návratu na letisko LaGuardia alebo pristátie na letisku Teterboro v New Jersey.

Vzhľadom na celkovú stratu výkonu a časovým obmedzeniam sa nakoniec rozhodol pristáť na rieke Hudson. Jeho posledné slová pred tým, než stratil kontakt s riadením letovej prevádzky, boli pokojné, ale priame:

Pristaneme na Hudsone.

Posledné slová pilota Sullenbergera pred tým, než stratil kontakt s riadením letovej prevádzky, boli pokojné, ale priame: Pristaneme na Hudsone.Zdieľať

S podporou posádky a kopilota bezpečne naviedol lietadlo na pristátie na rieke Hudson. Čas medzi výpadkom motorov a pristátím bol 208 sekúnd – iba o niečo menej ako štyri minúty.

Film podrobne opisuje, ako dopravné úrady počas dní po incidente vyšetrovali kapitána Sullenbergera pre niečo, čo nazvali haváriou.

Podľa filmu boli presvedčení, že lietadlo bolo schopné kĺzania na najbližšie letisko a že kapitán Sullenbeger v rozhodnutí pristáť na rieke Hudson spravil chybu, čím ohrozil životy ľudí na palube.

Kapitán Chelsey „Sully“ Sullenberger, pilot lietadla Airbus A320-214. Foto: TASR/AP

Lietadlo v rieke Hudson po núdzovom pristátí a následnej evakuácii pasažierov. Krátko na to bolo z vody vytiahnuté a prevezené na breh. Foto: TASR/AP

Kto je na vine?

Bohužiaľ, vo vyšetrovaniach často dochádza k tendencii zameriavať sa na udalosti bezprostredne predchádzajúce nehodám či „takmer nehodám“.

Vyšetrovatelia z pohodlného spätného pohľadu často hľadajú príčinu alebo vysvetlenie, ktoré je jednoducho nereálne. Spätne je ľahké povedať, čo sa mohlo či malo urobiť. Takisto je jednoduché nechápať kroky niekoho iného. Prečo by len skúsený pilot letel s plne naloženým lietadlom na rieku Hudson, keď sa ukazovali aj iné možnosti pristátia?

Nehody a „takmer nehody“ sú v skutočnosti, samozrejme, veľmi komplexné. Vznikajú z mnohých interakcií medzi ľuďmi, technológiami a prostredím, pritom mnohé z toho má pôvod dokonca aj niekoľko rokov pred udalosťou.

Čas medzi výpadkom motorov a pristátím bol 208 sekúnd – iba o niečo menej ako štyri minúty.Zdieľať

Rozhodnutia a kroky zúčastnených osôb obyčajne ovplyvňuje viacero vzájomne na seba vplývajúcich faktorov. Aby sme lepšie rozumeli nehodám a tomu, ako sa im vyhýbať, musíme systematicky objasňovať ich komplexnosť.

Získame tak lepší prehľad o tom, ako k nehodám dochádza. Umožní nám to urobiť zmeny, aby sme predišli budúcim takýmto incidentom. Ak vyšetrovanie zlyháva, pravdepodobnosť opakovania nehôd zostane vysoká.

Ponaučenia

V prípade Letu 1549 netreba napomínať Sullyho, oveľa cennejšie je preskúmať, aký to bol letecký systém, ktorý umožnil jeho ohromný skutok.

Mali by sme sa pýtať: prečo Sullymu dávalo zmysel núdzovo pristáť na Hudsone a ako sa mu to mohlo podariť bez straty jediného života? Ponaučenia z tohto uhla pohľadu sú omnoho závažnejšie.

Z bezpečnostného hľadiska veľa vecí nasledujúcich po zrážke s vtákmi fungovalo správne. No rovnako tak veľa vecí v leteckom systéme fungovalo správne aj pred zrážkou.

Sullenberger mal skúsenosti, zručnosti a kvalifikáciu na to, aby s lietadlom bezpečne pristál na rieke. Podobne aj riadiaci letovej prevádzky boli skúsení a napriek stresu pokojní. Posádka bola vycvičená k tomu, aby jednala pod tlakom a pripravila kabínu a pasažierov na núdzové pristátie.

Priaznivé boli aj poveternostné podmienky. Lietadlo bolo vybavené na to, aby pristálo na rieke. Záchranná služba bola vzdialená len niekoľko minút.

Za bezpečný výsledok hralo v tomto zmysle mnoho faktorov: posádka lietadla, palubný personál, riadiaci letovej prevádzky, návrhári lietadla, tréneri atď.

Trailer filmu Clinta Eastwooda „Sully“ (USA, 2016)

Skutočný zázrak

Zázrak bol možný preto, lebo optimálny systém zahŕňal mnohé ľudské a neľudské časti. Ako to býva pri spätnom prehodnocovaní, centrálnu úlohu v tom, že systém držal pokope, hral ľudský faktor.

Zázrak na rieke Hudson bol dôkazom systému, ktorý obsahuje všetko, čo treba, aby fungoval bezpečne.Zdieľať

Let 1549 dáva bezpečnostným vedcom dôležité ponaučenia. Dnes sa pri spôsobe výskumu široko prijíma, že študovať treba nielen to, ktoré veci sa kazili, ale aj tie, ktoré fungovali správne.

V súčasnej dobe vieme veľa o nehodách, ale ak veci fungujú správne a bezpečne, všeobecne to považujeme za samozrejmosť. „Takmer nehody“ sú rovnako dôležité ako nehody, pretože poskytujú náhľad do zdravých systémov, ktoré vytvárajú bezpečie a odvracajú systémy od priepasti.

Keď sa zamierame na nefungujúce aj fungujúce zložky, lepšie sa naučíme, ako vyzerajú bezpečné systémy. Častejšie tak budeme schopní predvídať zložité nehody predtým, než k nim dôjde.

To, čo sa stalo pri Lete 1549, nebolo ani tak „zázrakom na rieke Hudson“, ale skôr dôkazom systému, ktorý obsahoval všetko, čo bolo treba, aby fungoval bezpečne.

Eryn Grant a Paul Salmon sú výskumní pracovníci v oblasti ľudských faktorov, Nicholas Stevens je lektor a výskumník územného plánovania a urbanizmu. Všetci traja pôsobia na University of Sunshine Coast v Queenslande v Austrálii.

Článok bol pôvodne publikovaný v magazíne The Conversation, pôvodný text: Why the ‘Miracle on the Hudson’ in the new movie Sully was no crash landing. Preložil L. Obšitník.